Zmarła 14 lutego 1878 roku w wieku 55 lat w Bielawach. Na zdjęciu: Akt zgonu, 1878 r. Oryginalny wpis w języku rosyjskim przetłumaczyła Justyna Krogulska.

Treść dokumentu:

Działo się w Bielawach trzeciego (piętnastego) lutego tysiąc osiemset siedemdziesiątego ósmego roku o godzinie ósmej po południu. Stawił się Józef Cieślikowski mąż zmarłej, rymarz siedemdziesiąt cztery lata mający i Jan Rudkowski rolnik pięćdziesiąt pięć lat mający, obaj zamieszkali w Bielawach i oświadczyli, że dnia wczorajszego o godzinie jedenastej po południu umarła w Bielawach Agnieszka Cieślikiewicz pięćdziesiąt pięć lat mająca, urodzona tu w Bielawach, córka nieżyjących już Ignacego i Marianny z Gałdysińskich, małżonków. Pozostawiła po sobie owdowiałego męża Józefa Cieślikiewicza. Po przekonaniu się o śmierci Agnieszki Cieślikiewicz akt ten świadkom przeczytany, a że są niepiśmienni, przez nas tylko podpisany. Ksiądz Wincenty Lubicz Uściński administrator parafii bielawskiej.